×××勞動人事爭議仲裁委員會
委托調解書
×勞人仲案字〔 〕第 號
（調解組織或者其他具有調解能力的組織、個人）：
依照《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》等規(guī)定，處理勞動人事爭議應當先行調解。經(jīng)雙方當事人同意，本委委托你方對 和 之間的勞動/人事爭議進行調解。
請你方于 年 月 日前完成調解工作，并將調解結果告知 勞動人事爭議仲裁委員會。
年 月 日
附：申請人仲裁申請書一份、（被申請人答辯書一份）
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